Den Haag, 26 juni 2016
Geachte Kamerleden,
Binnenkort bespreekt u het wetsvoorstel van Minister Schippers over opsporing van fraude in de zorg*. Het wetsvoorstel regelt onder andere dat commerciële bedrijven, namelijk de zorgverzekeraars, inzage kunnen krijgen in medische dossiers van mensen.
Het wetsvoorstel betekent een drastische inperking van het medische beroepsgeheim en kan daarmee het vertrouwen in de behandelrelatie en in de zorgverzekeraars ernstig schaden. Een ongeschonden medisch beroepsgeheim is fundamenteel voor een goede en toegankelijke gezondheidszorg. Daarom is het belangrijk dat burgers altijd om expliciete toestemming wordt gevraagd voordat in hun medisch dossier gekeken mag worden.
De totaal geconstateerde fraude met zorggeld in 2015 blijkt slechts 0,015% te zijn. Het is buitenproportioneel om vanwege een dergelijk klein percentage voor iedereen de vertrouwelijkheid van medische gegevens in te perken en verzekeraars de mogelijkheid te geven het medisch dossier zonder toestemming in te zien.
Wij onderschrijven het belang van goede controles op juiste besteding van zorggelden. Uit de cijfers blijkt dat inzage in medische dossiers zonder toestemming van burgers zo goed als niets aan fraudebestrijding bijdraagt. Het belangrijkste pleidooi van de zorgverzekeraars zelf is dan ook om de aandacht te richten op eenvoudigere en transparante processen zodat fraude moeilijker is en sneller wordt ontdekt.
Bovendien blijkt er een minder ingrijpende oplossing mogelijk mét behoud van het medisch beroepsgeheim. Volgens de Wet bescherming persoonsgegevens en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens mogen slechts noodzakelijke en proportionele inbreuken op de privacy worden toegestaan en moet daarbij de minst ingrijpende oplossing gekozen worden. Het wetsvoorstel voldoet aan geen van deze drie voorwaarden. Het onderdeel over inzage in medische dossiers zonder toestemming zou daarom geschrapt moeten worden.
De toelichting en onderbouwing hiervan vindt u hieronder.
* Vandaag is bekend geworden dat de behandeling is uitgesteld tot de eerste week na de zomervakantie.
Inhoudsopgave
1. Handhaaf het medisch beroepsgeheim in het belang van de patiënt en de volksgezondheid
Het medisch beroepsgeheim is er om de zorg toegankelijk te maken en is belangrijk voor patiënten maar ook voor de samenleving als geheel. Mensen kunnen in vertrouwen hun problemen voorleggen, zonder dat ze bang hoeven zijn dat deze veelal intieme informatie ergens anders terecht komt. Mensen met psychische problemen of met bijvoorbeeld een geslachtsziekte zoeken tijdig hulp waarmee niet alleen hun eigen gezondheid is gediend, maar ook de gezondheid van de samenleving als geheel. Het inperken van het medisch beroepsgeheim kan uiteindelijk leiden tot zorgmijding, wat zowel voor het individu als samenleving als geheel schadelijk is. Dit kan uiteindelijk hoge maatschappelijke kosten met zich meebrengen.
2. Noodzaak voor inzage in medische dossiers is niet aangetoond
De minister geeft geen onderbouwing voor de noodzaak om zorgverzekeraars inzage in medische dossiers te geven. Haar gedachte is dat dit fraude bestrijdt, maar ze onderbouwt dat nergens.
Aanleiding voor het wetsvoorstel is dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in 2011 constateerde dat zorgverzekeraars hun controletaak niet serieus namen. Naast voorbereidingen voor dit wetsvoorstel zijn daarom 'herstelplannen' aan zorgverzekeraars opgelegd om ze tot meer controles te dwingen, wat inmiddels ook gebeurt. Maar noch in het laatste frauderapport van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) noch in de meest recente brief aan de Tweede Kamer over zorgfraude vragen de zorgverzekeraars om meer wettelijke bevoegdheden.
De NZa constateerde in 2013 in een rapport over zorgfraude dat zich mogelijk in 1% van de kosten 'onregelmatigheden' voordoen. Dat zou neerkomen op een bedrag van zo'n 600 à 700 miljoen euro per jaar. Door deze hoge bedragen ontstond een gevoel van urgentie om snel met ingrijpende wetgeving te komen. Maar inmiddels weten we hoe groot de fraude daadwerkelijk is. Vorige week maakte Zorgverzekeraars Nederland bekend dat over 2015 in totaal voor 11,1 miljoen euro aan fraude is geconstateerd. Van die eerder geschatte honderden miljoenen blijkt niets te kloppen. De noodzaak om met deze ingrijpende wetgeving te komen is daarmee vervallen.
Ook deskundigen zien geen noodzaak om inzage in dossiers wettelijk mogelijk te maken. In een onderzoek over fraudebestrijding van de Erasmus Universiteit Rotterdam, waarvoor minister Schippers nota bene zelf opdracht gaf, concluderen deskundigen juist dat een wetswijziging niet nodig is om fraude op te sporen. Er zijn voldoende mogelijkheden om met het huidige medisch beroepsgeheim fraude aan te pakken. De onderzoekers concluderen dat er alleen veel onduidelijkheid over het medisch beroepsgeheim is en adviseren de minister daarom hiervoor meer aandacht in de opleidingen te geven en eventueel met richtlijnen te komen. Een wetswijziging vinden ze niet nodig en ook niet logisch.
Op dit moment loopt er een onderzoek naar een alternatieve oplossing mét behoud van het beroepsgeheim. Een onafhankelijk arts zou dan inzage krijgen in het medisch dossier, waarna mogelijke relevante gegevens voor de opsporing geanonimiseerd verder worden verwerkt. Aangezien de meeste fraude door zorgaanbieders blijkt te worden gepleegd (zie ook het volgende punt), zou deze oplossing net zo effectief zijn, maar met beduidend minder privacy-schade voor de patiënt. Behandeling van dit wetsvoorstel zou daarom op zijn minst moeten worden bevroren tot dit onderzoek is afgerond.
3. Inzage in medische dossiers is niet proportioneel voor het te bereiken doel
Het voorstel om private marktpartijen zonder toestemming inzage in medische dossiers te geven is niet proportioneel. De zorgverzekeraars rapporteren al jaren rond de 10 miljoen per jaar aan fraude. Er gaat in het totaal zo'n 73 miljard per jaar om in de zorg. Het fraudebedrag van 11,1 miljoen euro over 2015 is daarmee 0,015% van de begroting.
De 11,1 miljoen euro aan fraude is met verschillende methodes opgespoord, waarvoor inzage in de dossiers lang niet altijd nodig is geweest. In het stappenplan voor fraudecontrole is inzage de laatste stap die genomen kan worden als eerdere controles niets opleverden.
Volgens het rapport van Zorgverzekeraars Nederland wordt 80% van de fraude door de zorgaanbieder gepleegd. Deze vorm van fraude is betrekkelijk eenvoudig te bestrijden, als er vermoedens zijn. Immers, de zorgverzekeraar kan de patiënt vragen om informatie, en indien noodzakelijk kan de zorgverzekeraar de patiënt vragen om eenmalige toestemming te verlenen om eventueel het dossier in te zien. De patiënt kan daarbij dan waarborgen eisen, bijvoorbeeld door het dossier uitsluitend door een arts te laten inzien. Er is geen reden aan te nemen dat bij serieuze vermoedens patiënten massaal toestemming weigeren. Het is daarbij niet redelijk om de medisch privacy van de patiënt te schaden terwijl het overgrote deel van het probleem bij zorgaanbieders ligt.
In 13% van de gevallen wordt fraude door de patiënt of verzekerde gepleegd. Om dat te ontdekken is inzage in het medisch dossier niet nodig, omdat de huidige controlemechanismen voldoen. Verzekeraars hebben al de mogelijkheid om eenvoudig vervalste nota's te controleren.
Fraude die gezamenlijk door aanbieders en verzekerden wordt gepleegd, is het moeilijkst op te sporen. De zorgverzekeraars geven geen percentage hoe vaak men dit aantrof, maar met deze vorm van fraude is een vervalst medisch dossier ook niet uitgesloten.
4. Vraag altijd expliciete toestemming voor inzage in een medisch dossier
Derden, waaronder de zorgverzekeraar, dienen altijd eerst expliciete toestemming te vragen voordat inzage in het dossier kan worden gegeven. Dat is een zeer belangrijk fundament onder het medisch beroepsgeheim en daarmee voor het vertrouwen in de gezondheidszorg.
De minister wijst erop dat er een enorme administratieve rompslomp zou ontstaan als zorgverzekeraars om toestemming moeten vragen, maar daar wijzen de aantallen niet op. In haar brief van 8 maart 2016 schrijft minister Schippers: "Alle zorgverzekeraars samen controleren bij benadering ruim 2500 medische dossiers per jaar." Met 2500 inzages per jaar over alle zorgverzekeraars en alle zorgaanbieders kan een dergelijk laag aantal natuurlijk geen 'rompslomp' opleveren.
Ook zou volgens de minister het toestemming vragen tot onrust leiden bij patiënten. Los van het feit dat 'onrust' geen reden is om een grondrecht in te perken, lijkt het logischer dat juist zonder toestemming in medische dossiers snuffelen tot onrust en wantrouwen leidt. Juist transparantie over de controlewerkzaamheden en het serieus nemen van de rechten van de patiënt, leidt tot vertrouwen in een zorgvuldige omgang met gegevens en tot meer begrip voor de acties van de zorgverzekeraars..
Het toestemming vragen kan een terechte drempel geven voordat inzage in medische dossiers plaatsvindt. Dat voorkomt dat deze bevoegdheid lichtzinnig wordt gebruikt.
5. Informeer patiënt altijd over inzage in hun medisch dossier
Minister Schippers zegt "in gesprek" te gaan met de zorgverzekeraars of zij de patiënten van wie het dossier is ingezien, achteraf willen informeren. Dat is volstrekt onvoldoende. Het is niet acceptabel dat de minister het laat afhangen van de goede wil van de verzekeraar of deze haar verzekerde over de inzet van een dergelijke bevoegd wel of niet informeert. Zorgverzekeraars moeten verplicht worden patiënten te informeren over de inzage en daarbij tegelijk over hun bevindingen. Mogelijk pakken de conclusies die door de inzage in het medisch dossier getrokken worden negatief uit voor patiënten. Zolang deze mensen niet worden geïnformeerd kunnen zij ook geen gebruik maken van hun rechten om zich te verdedigen tegen onjuiste conclusies.
De minister verwijst in haar brief van 8 maart naar een 'kaderwet' om mensen niet te hoeven informeren als ze op fraude worden gecontroleerd. Maar die kaderwet bestaat helemaal niet. Sterker, er is nog zelfs geen wetsvoorstel. Het is maar de vraag of een dergelijke wet tot stand zal komen, omdat de geschetste ideeën voor een dergelijke kaderwet in strijd zijn met de huidige Wet bescherming persoonsgegevens en de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming van de EU. Verwijzen naar bespiegelingen bij een wet die niet bestaat en die waarschijnlijk in strijd zou zijn met de huidige regels kan geen argument zijn om mensen niet te informeren als ze onderwerp van fraudeonderzoek zijn.
6. Laat de opsporing bij opsporingsinstanties en niet bij particuliere organisaties
Bij het opsporen van zorgfraude spelen zorgverzekeraars, de NZa en het Openbaar Ministerie een belangrijke rol. De zorgverzekeraars hebben een signalerende rol, de NZa en het Openbaar Ministerie zijn er voor opsporing en eventuele strafrechtelijke vervolging. Het signaleren van (mogelijke) zorgfraude is een belangrijke taak van zorgverzekeraars, maar inzage in medische dossiers hoeft daar geen rol bij te spelen. Bij vermoedens van fraude horen opsporingsinstanties ingeschakeld te worden, zoals dat in een rechtsstaat gebruikelijk is. Als er al inzage nodig is, dan ligt het voor de hand om niet de zorgverzekeraar het inzagerecht te geven, maar de officiële opsporingsinstanties.
Zorgverzekeraars Nederland zegt hier op 15 juni 2016 zelf over (PDF bij persbericht): "Is er een signaal dat fouten bewust zijn begaan? Dan kan de zorgverzekeraar een fraudeonderzoek starten. Mocht de zorgverzekeraar over onvoldoende onderzoeks- of sanctiemiddelen beschikken, dan kan hij de zaak overdragen aan de NZa, de iSZW, de FIOD, de politie of de IGZ voor bestuursrechtelijk, strafrechtelijk of tuchtrechtelijk optreden."
Met de invoering van deze wet draagt de minister feitelijk de opsporingsbevoegdheid over aan commerciële bedrijven. Ook al voeren de zorgverzekeraars een wettelijke taak uit, het blijven private partijen die onder andere regimes vallen dan opsporingsinstanties. Zo vallen bedrijven onder de zojuist aangenomen Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming en opsporingsdiensten onder de aparte Richtlijn voor Gegevensbescherming bij Opsporing en Vervolging.
Het is met geen enkele zekerheid te zeggen dat zorgverzekeraars in Nederlandse handen blijven. Met het voorstel van de minister kunnen opsporingsbevoegdheden en daardoor verkregen gevoelige gegevens feitelijk bij buitenlandse partijen komen te liggen.
De minister dient zich aan de rechtsstatelijke principes te houden door opsporing en vervolging van strafbare feiten niet bij commerciële zorgverzekeraars onder te brengen. Ook al om die reden is inzage in dossiers door zorgverzekeraars een misplaatste bevoegdheid.
7. Maak processen minder complex en fraudebestendiger
De beste manier om controle te houden op de juiste besteding van zorggeld, is het gebruiken van eenvoudige en transparante processen. Complexe en onduidelijke processen leiden tot foute declaraties. Zo werd in 2015 voor 494 miljoen euro aan fouten geconstateerd! Complexe en onduidelijke processen zorgen ook voor moeilijkere controle op fraude. Van de 11,1 miljoen geconstateerde fraude in 2015 gebeurde dat voor 75% met het persoonsgebonden budget (PGB). Het is algemeen bekend dat rond het PGB de processen zeer complex en onduidelijk zijn.
Zorgverzekeraars Nederland zeggen op 15 juni 2016 zelf hierover (PDF): "De visie van de zorgverzekeraars op controle in de keten is er niet een van ‘meer controles op dezelfde declaraties’, maar van betere declaraties, waarop vervolgens juist minder controle noodzakelijk is." De Zorgverzekeraars hebben ook in een brief aan de Tweede Kamer gevraagd om nu eindelijk eens minder fraudegevoelige regelgeving te maken. "Al een paar jaar vraagt ZN aan de NZa om haar regelgeving te toetsen op fout- en fraudegevoeligheid. ZN dringt er nogmaals op aan om regelgeving in de zorg op alle aspecten te toetsen."
Door het zorgvuldiger inrichten van processen kan fraude worden bestreden mét behoud van het medisch beroepsgeheim en de privacy van de patiënt.
8. Verplicht toezicht medisch adviseur bij inzage in dossiers
In het wetsvoorstel staat dat de gegevens uit het medisch dossier worden verwerkt "onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur" van de zorgverzekeraar en dat deze "op verzoek van de zorgaanbieder" aanwezig is bij de controle. Dit is een veel te zwakke waarborg voor behoud van het medisch beroepsgeheim. Zorgverzekeraars werken met 'functionele eenheden' die onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur medische gegevens mogen verwerken. In de praktijk kunnen dat duizenden mensen zijn, en de afstand tot een medisch adviseur kan enorm zijn.
In het wetsvoorstel dient minimaal opgenomen te worden dat bij inzage in medische dossier altijd een medisch adviseur zelf aanwezig is, ook zonder voorafgaand verzoek van de patiënt of zorgaanbieder. De medisch adviseur maakt daarbij een schriftelijke verslag van zijn bevindingen.
9. Voorkom ongewilde verspreiding van vertrouwelijke medische gegevens
Het is onduidelijk hoever de medische gegevens van patiënten met dit nieuwe wetsvoorstel worden verspreid.
In haar brief van 8 maart suggereert minister Schippers dat het met inzage in medische gegevens wel meevalt omdat er toch geen volledig medisch dossier bestaat. "De inhoud van zo’n <<volledig>> medisch dossier ligt immers in de praktijk verspreid over alle zorgaanbieders waar iemand ooit is geweest." Daarmee zegt ze precies het tegenovergestelde van wat ze met de introductie van het Landelijke SchakelPunt (LSP) beoogde. Juist door dit landelijke patiëntendossier zijn, ook door de slechte autorisatiemogelijkheden in het systeem, veel gegevens tot nagenoeg complete dossiers inzichtelijk. Daarbij verplicht dit wetsvoorstel zorgverleners die voor andere zorgaanbieders werken om het medisch dossier door te geven. Ook daarmee ontstaan completere dossiers.
Zorgverzekeraars mogen na inzage in medische dossiers deze gegevens opslaan en gebruiken, maar er is niet aangegeven welke gegevens dat zijn, slechts dat het "noodzakelijke gegevens" moeten zijn. Als zorgverzekeraars over (medische) gegevens beschikken, zijn ze verplicht die eventueel ook aan de NZa te verstrekken. De NZa is vervolgens verplicht deze in bepaalde gevallen te verstrekken aan andere overheids- en opsporingsinstanties. Ook de Raad van State constateert dat in haar advies: "Voorts wordt voorgesteld dat in het kader van fraudebestrijding de Nza met meer instanties gegevens, waaronder ook persoonsgegevens, kan delen. Het betreft onder andere de bijzondere opsporingsdiensten, de politie, het Openbaar Ministerie en de rijksbelastingdienst."
Het aanpakken van enkele fraudegevallen, mag nooit tot gevolg hebben dat de medische gegevens van duizenden mensen voor allerlei instanties beschikbaar komen. Dit kan enorme afbreuk doen aan het vertrouwen in het medisch beroepsgeheim. Zoals onder punt 3 vermeld, blijkt dat 80% van de fraude door zorgaanbieders gepleegd wordt. Gegevens die door inzage in dossiers verkregen zijn, kunnen geanonimiseerd net zo effectief aan deze opsporing bijdrage en moeten daarom geanonimiseerd worden verwerkt.
10. Controleer op rechtmatig gebruik van inzagebevoegdheid zorgverzekeraars
De minister schrijft dat de NZa niet controleert of de bevoegdheid tot inzage in medische dossiers door verzekeraars rechtmatig wordt gebruikt. De NZa toetst alleen op procesniveau en niet inhoudelijk of de zorgverzekeraars rechtmatig tot inzage in medische dossiers overgaan. Dat is onvoldoende bij zo'n ingrijpende bevoegdheid.
Volgens de beroepsvereniging voor zorgprofessionals VvAA gaan zorgverzekeraars veel te lichtzinnig met deze bevoegdheid om. "In de praktijk achten zorgverzekeraars het relatief snel noodzakelijk om inzage te krijgen in het medisch dossier. Dit is vaak onterecht, omdat onvoldoende vaststaat dat het controledoel niet met lichtere controlemiddelen kan worden bereikt."
De NZa en de Autoriteit Persoonsgegevens dienen actiever inzage-activiteiten van zorgverzekeraars te beoordelen op rechtmatigheid.
11. Raadpleeg meer patiëntenorganisaties dan alleen de NPCF
NPCF vertegenwoordigt niet de patiënten, maar alleen zichzelf. Dat is door de rechter al eerder vastgesteld. De NPCF zegt volgens de minister "geen standpunt in te nemen" of vooraf toestemming moet worden gevraagd als een zorgverzekeraar inzage in het medisch dossier wenst. De NPCF wil daar eerst onderzoek naar doen, terwijl het wetsvoorstel nu al in de Tweede Kamer behandeld wordt. Dat is een laakbare opstelling voor een federatie die zegt de belangen van patiënten te behartigen.
Het is niet voldoende dat Schippers alleen met deze organisatie in gesprek gaat om tot een oordeel te komen of patiënten voor inzage in hun medisch dossier om toestemming worden gevraagd of daarover worden geïnformeerd. Als de minister wil weten hoe burgers hierover denken, zal ze serieus het gesprek met burgers of vertegenwoordigende belangengroepen moeten aangaan.
Zo blijkt uit de brief van de minister dat de Consumentenbond wél wil dat zorgverzekeraars toestemming vragen voor inzage in medische dossiers. "De Consumentenbond streeft wel na dat de verzekerde toestemming verleent voordat de zorgverzekeraar het medisch dossier kan raadplegen. De aanvullende werklast voor zorgverzekeraars is volgens de Consumentenbond beperkt, omdat inzage in het medisch dossier de laatste controlestap vormt (komt daardoor niet veelvuldig voor) en de zorgverzekeraar het verzoek tot inzage zonder veel moeite kan motiveren." Anders dan de NPCF vertegenwoordigt de consumentenbond bijna een half miljoen (zorg-)consumenten.
Vriendelijke groet,
Privacy Barometer.
